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Muss Medizin in Deutschland rationiert werden?

Kostenexplosion Muss Medizin in Deutschland rationiert werden?

„Frauen und Kinder zuerst“: Muss Medizin in Deutschland demnächst rationiert werden? Gibt’s ab 80 keine neue Hüfte mehr? Experten warnen vor einem Tsunami bei den Kosten – der auch ethische Grundsätze ins Wanken bringen könnte. Ein Interview.

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J.-Matthias Graf von der Schulenburg (links) und Benno Ure.

Quelle: Surrey

Berlin. Professor Ure, Sie fordern eine öffentliche Debatte über Rationierung in der Medizin. Reden wir über die Zukunft – oder werden den Patienten womöglich schon heute medizinisch notwendige Leistungen vorenthalten?

Ure: Wir erleben seit Jahren eine enorme Ökonomisierung der Medizin. In der Kardiologie und in der Intensivmedizin, so wurde in Umfragen festgestellt, rationieren schon mal 70 Prozent der Mediziner; jeder zehnte Arzt praktiziert dies mindestens einmal in der Woche. Wir haben ein Problem, über das zu wenig gesprochen wird.

Warum wird so wenig darüber gesprochen?

Schulenburg: Ärzte, die das thematisieren, kommen in Konflikt mit ihrem Arbeitgeber. Außerdem setzt man damit das Vertrauen der Patienten aufs Spiel. Aber fest steht, dass Ärzte bereits heute unter ökonomischem Druck stehen und aus Kostengründen nicht immer die Therapie wählen, die sie für medizinisch richtig halten. Wir haben in einer Studie festgestellt, dass zwischen dem, was ein niedergelassener Arzt im Einzelfall für angebracht hält, und dem, was er tatsächlich an Medikamenten verordnet, eine große Diskrepanz besteht. 

Es gibt einen Bereich, in dem offen rationiert wird: Transplantationspatienten warten meist Jahre auf eine neue Niere.

Schulenburg: Die Ärzteschaft hat klare Kriterien entwickelt, nach denen die Spenderorgane verteilt werden. Wenn die Knappheit offensichtlich ist, findet man also einen Weg. Aber es ist trotzdem eine verdeckte Rationierung, denn der Einzelne kann nicht genau nachvollziehen, warum er ein Organ bekommt oder nicht bekommt.

In diesem Fall aber ist nicht das Geld das Problem.

Schulenburg: Wir haben auch zu wenig Organe, weil wir die Marktwirtschaft nicht zulassen. Man könnte sich auch vorstellen, jedem, der einen Spenderausweis ausfüllt, 30 Euro in die Hand zu drücken.

Ist es eigentlich ein Naturgesetz, dass das Gesundheitswesen immer teurer wird?

Schulenburg: Die Kosten steigen nicht nur durch den medizinischen Fortschritt und die Lohnsteigerungen für die Beschäftigten. Die Babyboomer, geboren in den sechziger Jahren, kommen in den nächsten Jahren ins Rentenalter. Nach 2020 wird der Babyboomer-Effekt wie ein Tsunami über die Krankenkassen hinweggehen. Wir bekommen extreme Finanzierungsschwierigkeiten.

Nach Ansicht der Krankenkassen kann noch kräftig im System gespart werden.

Ure: Es ist noch Luft im System. Wenn wir beispielsweise 350 Frühchenstationen in Deutschland haben, aber voraussichtlich nur 60 brauchen, gibt es offensichtlich Bereiche, in denen noch Mittel eingespart und an anderer Stelle sinnvoll eingesetzt werden können.

Der Gemeinsame Bundesausschuss  der Ärzte, Kassen und Kliniken wollte einige dieser Kliniken schließen. Gerichte haben den Beschluss aufgehoben.

Schulenburg: Dies ist eins der Probleme. Deutschland ist ein reiches Land, aber jetzt kommen Zeiten der Knappheit. Wir müssen entscheiden, wie wir die Mittel im Gesundheitswesen verteilen. Wo kann gespart werden? Wo nicht? Dafür brauchen wir klare Regeln und demokratisch legitimierte Institutionen, die diese Regeln umsetzen, ohne dass Gerichte sie aufheben können.

An welche Regeln denken Sie? Soll der 80-Jährige künftig keine neue Hüfte mehr bekommen?

Schulenburg: Altersgrenzen verstoßen gegen EU-Recht. Nicht das Alter aus dem Pass ist entscheidend, sondern die Einschätzung, welche zusätzliche Lebenserwartung eine Behandlung bietet. Beim Schiffsunglück heißt es auch: Frauen und Kinder zuerst, obwohl damit Männer benachteiligt werden.

Geht es konkreter? Wie berechnen Sie den Wert einer zusätzlichen Lebenserwartung?

Schulenburg: Wir Ökonomen gehen da schematisch ran. Wir ermitteln für jede Behandlung die Kosten und dann den Nutzen für den Patienten. Eine Behandlung, die wenig Nutzen hat, fällt durchs Raster. Wenn wir beispielsweise wissen, dass ein neues Krebsmedikament 40.000 Euro mehr kostet als das Vergleichsmedikament, aber der Zusatznutzen darin besteht, dass der Tumor zwei Monate lang nicht wächst – dann müssen wir uns fragen, ob diese Kosten gerechtfertigt sind und von der Gemeinschaft getragen werden sollen.

Sieht der Arzt das genauso wie der Gesundheitsökonom?

Ure: Lebensqualität kann man tatsächlich heute gut messen. Medikamente und bestimmte Behandlungen beeinträchtigen beispielsweise die Lebensqualität, gerade bei Tumorpatienten.

Schulenburg: Die Forschung der Lebensqualität ist sehr weit. Es gibt ein Maß, das international akzeptiert wird. Nur wir schrecken noch vor einer Anwendung zurück.

Die Briten wenden es an ...

Schulenburg: Ja. Über eine Therapie, die mehr als 30 000 Pfund pro qualitätsgewichtetes Lebensjahr kostet, entscheidet ein Gremium, ob es erstattet wird. Ausnahmen sind möglich.

Warum fällt uns Deutschen diese Debatte so schwer?

Schulenburg: Ich glaube, dass die Debatte von der Politik nicht gewollt ist, weil man dabei nichts gewinnen kann. Seit den siebziger Jahren wird ein kostendämpfendes Gesetz nach dem anderen beschlossen. Dahinter steckt auch der Wunsch, das Problem nicht offen zu diskutieren. Das Ergebnis ist eine chaotische, verdeckte Rationierung.

Wer soll die Regeln definieren?

Schulenburg: Ich meine, dass nicht die Mediziner die Regeln der Rationierung erarbeiten sollten. Hunde sind die schlechtesten Wächter eines Wurstvorrats. Natürlich brauchen wir den Sachverstand der Mediziner zur Beurteilung dessen, was Patienten nützt. Zum Schluss dieser Diskussion muss aber die Politik und nicht die Wissenschaft den Rahmen setzen und sagen, wohin die Reise geht.

Sollte sich der Mediziner raushalten?

Ure: Der Mediziner muss beteiligt werden, um zu klären, welchen Nutzen eine Therapie hat. In der Ärzteschaft gibt es unterschiedliche Standpunkte. Einige meinen, Rationierung ist unethisch; der Arzt müsse immer aufseiten des Patienten sein. Andere empfehlen, endlich die schwierige Debatte der Priorisierung zu führen, die einer Rationierung vorausgehen müsste. Dabei geht es um eine Liste, die lebensnotwendige von unnützen Therapien abgrenzt. Ich denke, man sollte sich nicht zurückziehen, sondern mit diskutieren.

Fürchten Sie nicht, die Lebensqualität des einen gegen die des anderen Patienten abwägen zu müssen?

Ure: Die Frage ist berechtigt. Das ethische Problem, wann eine Behandlung nicht mehr akzeptabel ist, werden weder Ärzte noch Ökonomen allein lösen können. Wichtig ist, diese Konflikte transparent zu machen. Wann wird rationiert? Und sind die Folgen gravierend für den Patienten?

Kennt der Ökonom ethische Probleme?

Schulenburg: Im Schlaraffenland brauche ich keine Ethik. Erst in einer Welt der Knappheit beweist sich, ob wir ethische Maßstäbe haben. Die Maßstäbe, was richtig oder falsch ist, sind noch unterentwickelt. Wir müssen daran arbeiten. Das Schlimmste ist, wenn wir das Knappheitsproblem leugnen.

Die Politik behauptet, es gebe kein Problem. Die Krankenkassen schwimmen derzeit im Geld.

Schulenburg: Die Knappheit ist nicht so recht spürbar. Aber wir haben für Bildung früher elf Prozent des Bruttoinlandsprodukts ausgegeben, heute sechs Prozent. Beim Gesundheitswesen ist es umgekehrt. Wir haben einen öffentlichen Sektor hoch-, den anderen runtergefahren. Was ist wichtiger für die Zukunft dieses Landes? Dass wir unseren Kindern eine bessere Ausbildung bieten oder dass wir ein weiteres teures Spezialzentrum für Erkrankungen schaffen?

Da sind sich der Ökonom und der Arzt einig?

Ure: Wir müssen dieses gute Gesundheitssystem erhalten. Dies gelingt nur, indem wir es gemeinsam vernünftig strukturieren.

Die Fragen stellten Gabi Stief und Veronika Thomas

J.-Matthias Graf von der Schulenburg ist Professor für Betriebswirtschaftslehre und Direktor des Instituts für Versicherungsbetriebslehre an der Leibniz Universität. Er leitet zudem die Forschungsstelle für Gesundheitsökonomie und ist Gründungsmitglied der Deutschen Gesellschaft für Gesundheitsökonomie.

Benno Ure ist seit 2009 Direktor des Zentrums für Kinderchirurgie der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH) und der Kinderklinik auf der Bult. Der gebürtige Österreicher ist aktiv in der humanitären Hilfe und arbeitete unter anderem als Arzt für das Notärzte-Komitee Cap Anamur in Somalia, Jemen und Sudan.

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